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2. Instrucciones

   Por favor, complete este formulario de la manera más detallada posible, con su firma y fecha en la parte inferior. La información incompleta o inválida no será procesada.

6. Parte A: Información sobre el negocio
8. Nombre del propietario del negocio*
9. Correo electrónico*
11. Nombre del negocio*
12. ¿Tiene actualmente un negocio y recibe un pago por su producto o servicio?*

    1. Sí
    2. No
14. De ser así, ¿hace cuántos años que tiene el negocio?
15. ¿Su negocio está registrado en la Secretaría de Estado de Carolina del Norte?*

    1. Sí
    2. No
17. Si es así, ¿cómo está constituido el registro (Sociedad de Responsabilidad Limitada (LLC, por sus siglas en inglés), corporación, etc.)?
19. Dirección del negocio*

    Si el negocio está ubicado en su domicilio, indique la dirección del mismo

21. Ciudad*
22. Estado*
23. Código postal*
25. Número telefónico*

    Escriba el número telefónico más adecuado para contactar a la persona que presenta la solicitud

26. Sitio web del negocio (si aplica)
28. Redes sociales del negocio (si aplica)
30. ¿Cuenta con la certificación de negocio de propiedad de minorías o de mujeres (MWBE, por sus siglas en inglés)?*

    1. Sí
    2. No
31. ¿Cuántos empleados tiene (incluido usted)?*

    1. 5 o menos
    2. 6-10
    3. 10-20
    4. Más de 20
33. Haga una breve descripción de su negocio. Si aún no ha iniciado su negocio, resuma su nueva idea de negocio.*
35. ¿Cómo se ha visto impactado su negocio por el COVID-19?*
39. Parte B: Información financiera

    Esta información se mantendrá completamente confidencial, y solo se utilizará para determinar si cumple los requisitos.

41. ¿Ha recibido financiación para su negocio en el último año?*

    1. Sí
    2. No
42. Si es así, seleccione el tipo o tipos de financiación que ha recibido

    1. Durham Opportunity Loan Fund/Recovery Fund [Fondo de Préstamos de Oportunidad/Fondo de Recuperación de Durham]
    2. SBA EIDL (Préstamo de desastre por daños económicos por COVID-19 (EIDL, por sus siglas en inglés) de la Agencia Federal de Pequeños Negocios (SBA, por sus siglas en inglés))
    3. SBA PPP (Programa de protección de pago (PPP, por sus siglas en inglés) de la SBA)
    4. Subvenciones corporativas
    5. Financiación de la oficina HUB
    6. Otros
44. Otro (Por favor, especifique)
45. ¿Cuáles fueron los ingresos anuales de su negocio en 2021?*

    1. Menos de $20,000
    2. $20,000 - $35,000
    3. $35,000 - $50,000
    4. $50,000 - $75,000
    5. $75,000 - $95,000
    6. Más de $95,000
47. ¿Cuál fue la utilidad neta anual de su negocio en 2021?*

    1. Menos de $5,000
    2. $5,000 - $10,000
    3. $10,000 - $20,000
    4. $20,000 - $35,000
    5. $35,000 - $50,000
    6. Más de $50,000
    7. No estoy seguro
48. ¿Cuántas personas viven en su hogar?*

    1. 1
    2. 2
    3. 3
    4. 4
    5. 5
    6. 6
    7. 7
    8. más de 8
50. ¿Cuál fue el ingreso anual de su hogar durante el año fiscal 2021?*

    1. Menos de $20,100
    2. $20,100 - $35,000
    3. $35,000 - $55,000
    4. $55,000 - $75,000
    5. $75,000 - $95,500
    6. Más de $95,500
51. Documentos fiscales de soporte*

    Por favor, cargue su formulario de impuestos 1040 de 2021, u otro formulario de impuestos de 2021 que confirme los ingresos anuales

53. ¿Usted paga su propio sueldo?*

    1. Sí
    2. No
54. ¿Utiliza en la actualidad un sistema de contabilidad para mantener los registros financieros de su negocio?*

    1. Sí
    2. No
56. Si es así, seleccione el tipo o tipos de sistema contable que maneja

    1. Hoja de cálculo
    2. QuickBooks
    3. Wave
    4. FreshBooks
    5. Xero
    6. Otros
57. Otro (Por favor, especifique)
61. Parte C: Información adicional
63. Grupo étnico*
    -- Select One --AsiáticoAfroamericanoHispano o latinoNativo americanoIsleño del Pacífico / Hawaiano nativoBlancoMultirracialOtrosPrefiero no revelar
64. ¿Cómo se enteró del programa Momentum 360?*
    -- Select One --Sitio web de la ciudadRedes socialesAmigo / colegaDurham TechPresione soltarOtros
66. ¿Cómo puede mejorar Momentum Financial Academy su gestión financiera? ¿Qué desafíos desea superar?
68. ¿Quisiera compartir algo más con nosotros?
70. ¿Necesita un intérprete de español para las sesiones de clase y las reuniones individuales?

    De ser así, la ciudad de Durham le proporcionará un intérprete sin ningún costo.

    1. Sí
    2. No
74. Parte D: Acuerdo y firma

    Las personas que presenten su solicitud deberán asistir durante 4 semanas (dos veces por semana) a un curso en línea para pequeños negocios a través de Zoom, lo que implica que deben tener acceso a un computador con conexión a Internet. Cada clase tiene una duración de 2 horas, los martes y jueves en la mañana de 8:00 a 10:00 a. m. Al presentar este formulario, acepto que, en caso de ser seleccionado, podré asistir al 100% de las clases programadas para los martes y jueves.

76. Iniciales*

    Escriba las iniciales del solicitante.

77. Fecha*
    Fecha
79. Reciba una copia de este formulario por correo electrónico.

    1. Sí
    2. No
81. Correo electrónico

    Esta sección no forma parte del envío del formulario.

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83. 1. Receive an email copy of this form.
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85. Submit

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